Alles zur Krankheit des Multiplen Myeloms

Das Multiple Myelom ist eine hochkomplexe Krankheit. Sie betrifft nicht nur das Blutbild, sondern auch die Organe und die Knochen. In diesem Video sprechen wir mit Privatdozentin Frau Dr. Giesen über das Multiple Myelom. Sie ist Oberärztin der Hämatologie und Onkologie am Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart.

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Was ist das Multiple Myelom?

Das Multiple Myelom gehört zu den Blutkrebserkrankungen, aber im Gegensatz zu anderen Blutkrebserkrankungen wie den Leukämien, findet man die Krebszellen beim Multiplen Myelom typischerweise nicht in rauen Mengen im Blut, sondern im Knochenmark. Es ist eine Erkrankung speziell des Knochenmarkes, denn da findet die Blutbildung statt.

Bezieht sich das Wort Myelom darauf?

Das Wort Myelom heißt „vom Knochenmark kommend“. Das wurde von einem Pathologen im 19 Jahrhundert eingeführt, der sich Knochentumore angeschaut hat. Unter anderem auch Myelom-Patienten. Er stellte fest, dass dies keine Tumore vom Knochen waren (von der harten Knochenschale), sondern vom Knochenmark. Und daher kommt der Name Myelom. „Multipel“, weil sich das Multiple Myelom typischerweise an verschiedenen Stellen im Körper zeigt.

Ist ein Plasmozytom das Gleiche?

Die Ursprungskrebszelle beim Multiplen Myelom ist eine Zelle, die von den Plasmazellen ausgeht. Die Plasmazellen sind bestimmte Formen von Blutzellen, die Antikörper bilden. Diese können entarten und zu einem Multiplen Myelom werden, wenn es an verschiedenen Stellen sitzt. Oder es gibt die Variante, dass es nur an einer einzigen Stelle sitzt. Dann spricht man von einem sogenannten solitären Plasmozytom.

Grundsätzlich sind das aber sehr verwandte Erkrankungen oder Ausprägungen der gleichen Erkrankung, einer bösartigen Entartung der Plasmazellen. Diese Plasmazellen spielen eine wichtige Rolle beim Multiplen Myelom.

Ist die Plasmazelle ein Teil unseres Immunsystems?

Ja, jeder gesunde Mensch hat Plasmazellen. Das ist ein wesentlicher Anteil unseres Abwehrsystems. Plasmazellen sind die Zellen, die Antikörper gegen Viren, Pilze, Bakterien etc. bilden. Sie sind somit ganz wesentlich, denn diese Antikörper braucht der Mensch, um sich gegen Infektionen wehren zu können.

Beim Multiplen Myelom ist genau diese Plasmazelle entartet, hat aber noch verschiedene Eigenschaften der Ursprungs Plasmazelle und daran kann man sich sehr gut die verschiedenen Symptome und Beschwerden von Myelom Patienten erklären. Beim Multiplen Myelom bildet nämlich diese entartete Plasmazelle viel zu viele Antikörper. Man sagt auch Immunglobuline dazu.

Was sind Antikörper?

Antikörper sind Eiweiße. Sie werden von Abwehrzellen gebildet, sind aber selbst keine Zellen. Sie haben am vorderen Teil von ihrem Y eine Struktur, mit der sie Fremdes erkennen (z. B. ein Bakterium). Ein Oberflächeneiweiß auf dem Bakterium wird erkannt, wird durch die Antikörper markiert und kann dazu führen, dass sich das gesamte Immunsystem auf die Bakterien stürzt und diese abtötet.

Was ist der Unterschied zwischen Antikörper und Immunglobulin?

Das ist prinzipiell nur ein anderer Name. Wenn man es komplizierter aufschlüsseln will, gibt es verschiedene Formen von Antikörpern, die nicht unbedingt alle genau wie dieses Y aussehen, die beispielsweise eher Antikörper der Schleimhäute sind oder Antikörper, die früh gebildet werden oder die spät gebildet werden im Verlauf der Infektion. Da gibt es verschiedene Details, aber grundsätzlich ist der Wirkmechanismus immer gleich. Mit dem Schlüssel-Schloss-Prinzip erkennen diese Antikörper Oberflächeneiweiße auf Fremden, beispielsweise ein fremdes Bakterium und helfen dem Abwehrsystem, was wiederum aus Zellen und aus anderen Eiweißen besteht, diese Fremdkörper abzutöten.

Ist das sinnvoll?

Absolut. Antikörper sind lebenswichtig. Wenn man keine hat, ist man sehr Infekt gefährdet. Das Problem ist, dass die Antikörper, die das Multiple Myelom bildet, diese Myelomzellen, die bilden auch Antikörper, aber nur noch eine einzige Sorte: monoklonal.

Man spricht dann von einem monoklonalen Eiweiß (monoklonales Protein). Dieses Eiweiß wird von den Myelomzellen gebildet, ist nur noch eine Sorte, viel zu viel davon und auch nicht mehr funktional. Das hilft nicht bei der Abwehr. Im Gegenteil, die gemischten Antikörper, die der gesunde Mensch bildet, sind beim Myelom-Patienten typischerweise reduziert. Es besteht eine Abwehrschwäche bei den Patienten mit Multiplen Myelom, weil zu wenig der gesunden Antikörper da sind und viel zu viel von den kranken.

Beim Multiplen Myelom haben wir auf der einen Seite zu viele Plasmazellen, die defekt sind und auf der anderen Seite auch zu viele Antikörper, die ebenfalls kaputt sind. Beide machen ihren Job nicht, den sie eigentlich machen sollten.

Was ist das Kernproblem? Die vielen Plasmazellen oder die vielen Antikörper?

Im Endeffekt machen beide Teile Probleme. Die Antikörper oder das Eiweiß, das zu viel ist, funktioniert nicht, also haben wir eine Abwehrschwäche bei den Patienten. Das Eiweiß kann aber auch durch die Menge Schwierigkeiten machen, beispielsweise giftig sein für die Niere. Wir wissen, dass viele Myelom-Patienten eine schlechtere Nierenfunktion haben oder merken, dass der Urin furchtbar schäumt, weil ganz viel Eiweiß ausgeschieden wird, was nicht gut für die Niere ist.

Die Plasmazellen selbst machen auch Schwierigkeiten. Diese vermehren sich im Knochenmark und im Knochenmark soll eigentlich Platz sein für die gesunde Blutbildung. Dieser Platz wird weggenommen, weil alles voller Myelomzellen ist.

Viele Myelom-Patienten haben eine Blutarmut, weil die gesunde Blutbildung in dem Maße nicht mehr funktioniert und dadurch, dass sich diese Plasmazellen im Knochen vermehren, können sie auch den Knochen selbst angreifen, den Knochen sozusagen andauen. Und das führt zu Knochenlöchern. Man spricht von Osteolysen (übersetzt: Loch im Knochen). Das kann sehr schmerzhaft sein und auch zu Knochenbrüchen führen. Der Knochen besteht aus Kalk. Wenn man zu viel Kalk andaut, wird zu viel Kalzium freigesetzt. Patienten mit Multiplen Myelomen können eine sogenannte Hypercalcämie haben, also zu viel Kalzium im Blut, was wieder zu Beschwerden führen kann, beispielsweise zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion.

Und damit haben wir die wichtigsten Symptome vom Multiplen Myelom zusammen: Blutarmut, Knochenschädigung und damit Erhöhung des Kalziums und die Einschränkung der Nierenfunktion sowohl durch das Kalzium als auch durch die Eiweiße.

Ein ergänzender Punkt zur Vollständigkeit: Bei manchen Myelom-Patienten sind diese zu vielen Eiweiße zusätzlich fehlgefaltet und lagern sich in Organen ab. Dann spricht man von einer AL-Amyloidose. Das ist auch eine Spielart des Multiplen Myeloms oder sogar die Vorläufererkrankung des Myeloms, bei der dieses Eiweiß zusätzlich noch in Organen steckt und diese weiter schädigen kann, beispielsweise im Herz, in Gastrointestinaltrakt oder auch in den Nieren.

Da ist der Antikörper zusätzlich noch mal ein Problem, weil sich dieses Eiweiß so schlecht faltet, dass es vom Körper nicht mehr abgebaut werden kann. Zum Glück ist diese Variante relativ selten.

Was ist die Ursache der Krankheit?

Hätte man etwas anderes machen können/müssen? Muss ich mir Sorgen machen über meine Kinder, dass sie die Krankheit auch bekommen könnten?

In den meisten Fällen gibt es keine einzelne konkrete Ursache, sondern man spricht von multifaktoriellen Einflüssen. Viel ist Zufall. Es sind Mutationen, die entstehen, die natürlich leichter entstehen können, wenn man in Kontakt mit Strahlung oder giftigen Stoffen ist. Aber bei den allermeisten Patienten gibt es keine klare Ursache.

Die Frage nach der Familie ist natürlich wichtig. Erstgradig Verwandte von Patienten mit Multiplen Myelom haben ein doppelt so hohes Risiko im Verhältnis zur Allgemeinbevölkerung auch ein Multiples Myelom zu bekommen. Allerdings ist das Multiple Myelom insgesamt so selten, dass das Risiko für erstgradig Verwandte verschwindend gering ist, so dass man keine speziellen Screening Untersuchungen für die Familie empfiehlt.

Sind in erster Linie Menschen höheren Alters betroffen?

Ja, das ist eigentlich eine Erkrankung des höheren Lebensalters. Das typische Erkrankungsalter ist um die 70. Man weiß, dass Männer etwas häufiger betroffen sind als Frauen.

Kann man davon ausgehen, dass die Krankheit schon länger da ist, wenn man mit 70 die Diagnose bekommt? Oder ist das etwas, was plötzlich entsteht?

Nein, das erstere ist auf jeden Fall richtig. Man weiß, dass dem Multiplen Myelom eigentlich immer eine sogenannte monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) vorausgeht. Man hat es oft nicht nur wenige Jahre, sondern es können auch zehn, 20 Jahre sein, eine oder mehrere entartete Plasmazellen, die ein sogenanntes monoklonales Eiweiß bilden, typischerweise aber noch nicht so viel.

Monoklonal heißt: Alle haben den gleichen Ursprung und bilden die gleiche Sorte von Eiweiß. Die gesunden Antikörper sind polyklonal (poly – viel), also gegen viele verschiedene Bakterien, Viren usw. Monoklonal (mono – eins), nur noch eine einzige Sorte, die gebildet wird, denn es ist eine klonale Zelle, wie ein Klon. Das heißt, alle Myelomzellen stammen von dieser einen Ursprungszelle ab.

Und auch in diesen Vorstufenerkrankungen (MGUS) hat man schon diese klonalen Plasmazellen, die monoklonales Eiweiß bilden. Aber es wird noch kein Schaden im Körper angerichtet. Das Eiweiß ist relativ wenig, deshalb liegen die Probleme wie Knochenlöcher, Blutbildschädigung, Nierenschädigung noch nicht vor. Erst wenn diese Zelle weiter voranschreitet, sich weiter entartet, aggressiver wird, kann daraus ein Multiples Myelom entstehen.

Wichtig: Nicht aus jedem MGUS entwickelt sich ein Multiples Myelom. Über den Daumen gepeilt ist das Entartungsrisiko, wenn man ein solches MGUS (monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz) hat, etwa 1% pro Jahr. Wenn man mit 70 Jahren ein MGUS diagnostiziert bekommt, ist es sehr wahrscheinlich, dass Zeit seines Lebens keine Krebserkrankung daraus wird.

Es kann sein, dass man Patienten mit MGUS empfiehlt, regelmäßig zum Hämato-Onkologen zu gehen, um zu schauen, ob es Hinweise gibt, dass sich daraus etwas entwickelt.

Beim Multiplen Myelom ist sehr genau untersucht worden, dass man eigentlich immer dieses MGUS als Vorläufererkrankung hat. Natürlich weiß man das nicht bei jedem Patienten, weil diese Blutuntersuchungen nicht unbedingt im Vorfeld erfolgen. Aber man geht davon aus, dass wirklich jeder Patient diese Vorläufererkrankung über einen sehr langen Zeitraum hat, und da reden wir eben von Jahren bis Jahrzehnte.

Wie entsteht das Multiple Myelom im Knochenmark?

Im Endeffekt haben wir im Knochenmark als gesunder Mensch auch Plasmazellen sitzen. Diese Ursprungszellen sind wichtig aber nicht zu viele. Beim Multiplen Myelom bekommen diese Plasmazellen dann sehr viele verschiedene Mutationen.

Die haben im Laufe der Zeit oft mehrere genetische Schäden angesammelt. Und das führt dazu, dass sich eine einzelne Plasmazelle viel mehr vermehrt. Das sollen sie eigentlich nicht, aber die werden immer mehr und verdrängen damit die gesunde Blutbildung im Knochenmark. Unser gesamtes Blut wird im Knochenmark gebildet (das rote Blut, die roten Blutkörperchen, die Blutplättchen und auch die Abwehrzellen) und dafür ist dann weniger Platz, weil alles voll ist mit diesen Myelomzellen.

Symptome

Die Patienten sind beispielsweise sehr müde durch die Blutarmut, oder gehäufte Infektionen können ein Symptom sein, was einen zum Arzt bringt.

Beim Multiplen Myelom vermehren sich die Zellen nicht nur im Knochenmark, sondern sie fangen auch an die Knochenschale anzufressen, so dass es zu größeren Knochenlöchern kommt und das macht natürlich Schmerzen.

Die häufigste Beschwerde der Myelom-Patienten sind Rückenschmerzen, die sie in der Form nicht kennen, die der Orthopäde schon seit Monaten versucht zu verbessern. Nichts hilft und dann wird eine richtige Bildgebung mit einem CT gemacht und dann sieht man auf einmal diese Löcher.

Fühlt sich das wie ein normaler Schmerz an oder spürt man, dass das kein normaler Schmerz ist?

Da gibt es alles. Es gibt auch Myelom-Patienten, die gar keine Schmerzen haben und es gibt natürlich tausenderlei Gründe für Rückenschmerzen. Ein Erwachsener hat nicht in jedem Knochen noch aktives Knochenmark. Typischerweise haben wir aktives Knochenmark im Bereich der Wirbelsäule, den Rippen und dem Becken. Das sind die Orte, an denen am häufigsten über Schmerzen berichtet wird.

Rückenschmerzen sind also ein klassisches Symptom. Aber sehr viele Patienten klagen über Rückenschmerzen.

Alles, was wieder weggeht, kann kein Knochenloch sein, denn das wird immer schlimmer, wenn das Myelom unerkannt voranschreitet. Wenn man für drei Tage Schmerzen hat, weil man etwas hochgehoben hat und es wieder besser wird, wird es kein Myelom gewesen sein. Aber Schmerzen, die man so nicht kennt, die immer stärker werden, die auch nicht in den Griff zu bekommen sind, die machen einen natürlich hellhörig, dass eventuell doch mehr dahintersteckt. Und dann ist es wichtig, eine gute Bildgebung zu machen. Idealerweise mit einem CT, denn da kann man die Wirbelsäule ganz besonders gut darstellen und würde im Falle eines Myeloms diese Knochenlöcher erkennen.

Warum haben wir Zellen in unserem Körper, die Knochen zerstören?

Man denkt, dass der Knochen fertig ist und nichts mehr macht. Aber der Knochen ist ein ganz aktives Gewebe. Das Knochenmark mit der Blutbildung, aber auch die Knochenschale reagiert. Beispielsweise wenn man sich wenig bewegt. Dann wird Knochen abgebaut, wegrationalisiert vom Körper sozusagen.

Wenn man sich einen Knochen bricht, will man, dass danach wieder neuer Knochen angebaut wird. Aber dann hat man erst mal überschießenden Knochenanbau, und es muss vielleicht wieder ein Stückchen abgebaut werden. Knochen ist ein viel aktiveres Gewebe, als man sich das vorstellt und es finden sowohl Anbauprozesse mit Osteoblasten als auch Abbauprozesse durch Osteoklasten statt.

Zerstören die Osteoblasten und Osteoklasten den Knochen?

Es geht nicht nur um die einzelne Krebszelle, sondern um die Wechselwirkung der Krebszelle mit der Umgebung. Man spricht vom Mikromilieu im Knochenmark und da sind viele verschiedene Zellen, unter anderem die Osteoblasten und Osteoklasten. Diese ganzen Zellen sprechen auf einer ganz engen Ebene miteinander durch verschiedene Botenstoffe, sodass manche Zellen aktiver werden, und manche Zellen weniger aktiv.

Das Multiple Myelom richtet sich gemütlich im Knochenmark ein und ist ganz egoistisch und beeinflusst das gesamte Mikromilieu so, dass es für die Myelomzelle am allerbesten ist. Und das führt leider dazu, dass z.B. ganz viel Knochen abgebaut wird.

Wo wird der Knochen abgebaut? Nicht nur im Knochenmark, sondern auch in der Schulter oder im Schädel oder an unterschiedlichen Orten?

Ja, aber immer ausgehend vom Knochenmark. Der Knochen ist so aufgebaut, dass wir die Knochenschale haben. Wenn man vom Schädelknochen spricht, haben wir oben und unten die harte Knochenschale und dazwischen lauter Waben aus ganz feinen Knochenbälkchen (das sieht aus wie ein Spülschwamm, den man aufgeschnitten hat). Und da sitzen die ganzen aktiven Zellen.

Das Multiple Myelom führt beim Schädelknochen typischerweise auch zu Löchern in der Schädelkalotte (Kopfschädel). Das liegt aber daran, dass da typischerweise auch Knochenmark sitzt in dem Schädelknochen. Und davon ausgehend kann da der Knochen angefressen werden.

Ist das Multiple Myelom heilbar?

Mit den aktuellen Mitteln, die uns zur Verfügung stehen, ist das Multiple Myelom im Regelfall leider nicht heilbar. Allerdings können wir das Multiple Myelom sehr gut behandeln. Bei eigentlich fast allen Patienten können wir erreichen, dass wir das Multiple Myelom durch eine sehr intensive Ersttherapie in eine Art Schlummerzustand bringen, so dass es im Regelfall über viele Jahre Ruhe gibt, die Patienten ganz normal in den Beruf, in ihren Alltag zurückgehen.

Nur rechnen wir damit, dass es doch irgendwann wiederkommt und dann muss man es nochmal behandeln. Das wiederholt sich dann so, dass Myelom-Patienten oft viele Therapielinien nacheinander bekommen, um das Multiple Myelom immer wieder zu unterdrücken.

Sehr positiv ist allerdings, dass sich beim Multiplen Myelom wahnsinnig viel in der Forschung tut. Jedes Jahr stehen uns mehrere neue Medikamente zur Verfügung. In der Immuntherapie tut sich wahnsinnig viel, sodass ich durchaus die Hoffnung habe, dass ich die Frage in fünf Jahren vielleicht ganz anders beantworten würde.

Ein Projekt der Strube Stiftung