Diagnose eines Hodgkin-Lymphoms

Man kann es sich heutzutage kaum noch recht vorstellen, aber manche Krebserkrankungen sind immer noch schwer zu diagnostizieren. So zum Beispiel auch das Hodgkin-Lymphom. Warum das so ist und wie die Diagnose abläuft, erklärt Herr Professor Aulitzky, Chefarzt der Onkologie und Hämatologie vom Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart.

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Um herauszufinden, um welches Lymphom es sich handelt, muss ein auffälliger Lymphknoten entnommen und histologische untersucht werden. Warum ist das so?

Das Hodgkin-Lymphom hat eine pathologische Eigenschaft, die sich von anderen Lymphomen unterscheidet. Nur ein Bruchteil der Zellen des Knotens sind Tumorzellen. Diese Tumorzellen, die sogenannten Reed-Sternberg-Zellen, benötigt man um die Diagnose zu sichern. Wenn man eine normale Biopsie mit einer Nadel entnimmt, kann es vorkommen, dass man die relevanten Zellen nicht sieht. Selbst bei einem entfernten Stück kommt es vor, dass man die Zellen nicht sieht. Daher ist bei dieser Erkrankung bei den meisten Patienten ratsam, einen ganzen Lymphknoten zu entfernen, um eine möglichst klare Diagnose zu bekommen.

An Stellen, wo die Gewinnung des Lymphknotens eine starke Belastung für den Patienten bedeutet, kann zuerst eine kleine Biopsie durchgeführt werden. Wenn man über eine kleine Biopsie Klarheit bekommt, ist es ausreichend, wenn nicht, muss ein zweiter diagnostischen Schritt eingeleitet werden.

Muss hierfür eine Operation durchgeführt werden?

Man versucht mit minimalen Verfahren diese Biopsien zu gewinnen. Der häufigste Ort für das Hodgkin-Lymphom ist der Brustkorb Raum. Hier wird meistens mit einer Mediastinoskopie (zwei Zentimeter großer Schnitt über dem Brustbein) versucht, endoskopisch diese Lymphknoten zu gewinnen. Das sind keine großen Operationen, aber es sind meistens invasive Verfahren und wenn die nicht zu belastend sind, würde man die von vornherein einer normalen Biopsie vorziehen.

Wie schaffen es diese wenigen Reed-Sternberg-Zelle Krebszellen, dass der Lymphknoten so anschwillt?

Sie machen einfach eine Riesenentzündung. Sie setzen eine Reihe von Faktoren frei, die Lymphzellen anlocken, die andere Gewebevermehrungen verursachen. Und das wahre Geheimnis ist eigentlich: Sie müssen Lymphzellen anlocken können, ohne von ihnen gefressen zu werden. Und das machen diese Reed-Sternberg-Zellen über sehr intelligente Mechanismen (aus Tumorsicht), bei denen sie sich auf der einen Seite immunologisch maskieren und sich verstecken. Auf der anderen Seite setzen sie eine Reihe von Mediatoren frei, die diese inflammatorischen Reaktionen, also diese Entzündungsreaktionen begünstigen.

Wichtig: Bei der Hodgkinschen Erkrankung kann ein Knoten übrigbleiben und trotzdem ist die Krankheit weg.

Was werden für Untersuchungen bezüglich des allgemeinen Gesundheitszustandes durchgeführt?

Bei den allgemeinen Symptomen interessieren zwei Gruppen von Symptomen. Das eine ist eine Gruppe von Begleitsymptomen der Erkrankung. Von denen wissen wir, dass sie unter Umständen die Prognose und die Heilbarkeit beeinflussen. Dazu gehören Symptome wie Gewichtsverlust, Fieber und Nachtschweiß, wobei Nachtschweiß ein dramatischer Nachtschweiß ist. Diese Symptome haben eine Bedeutung, weil sie die Heilungsrate mit alleiniger Bestrahlung negativ beeinflussen. Wenn diese Symptome vorliegen, kann es bedeuten, dass man etwas mehr Chemotherapie durchführen muss, um dasselbe Ziel zu erreichen.

Neben diesen Symptomen ist es wichtig, den allgemeinen Gesundheitszustand zu bewerten, weil die Hodgkin Therapien belastende Therapie sind und vor allem für ältere Menschen zum Teil eine unzumutbar große Belastung darstellen. Daher muss man vorher wissen, in welchen Organen Schwachpunkte zu finden sind, worauf man Rücksicht nehmen muss, um für den Patienten, die optimale Therapie zusammenzustellen.

Man schaut immer danach, welche und wie viele Lymphknoten angeschwollen sind. Das Stadium der Erkrankung bestimmt man aus der Ausbreitung der Lymphknoten. Beim Hodgkin hat das eine große Bedeutung. Man unterscheidet zwischen Menschen, die nur eine Gegend im Körper betroffen haben und solchen, die nur eine Körperhälfte betroffen haben und zwischen solchen, bei denen zwei Körperhälften betroffen sind, also die obere und untere und solchen, bei denen auch noch innere Organe betroffen sind.

Diese Stadieneinteilung hilft festzulegen, wie gut Bestrahlung zur Heilung beiträgt und wie viel Chemotherapie notwendig ist. So schafft man es, Menschen zu heilen, indem man von beiden Maßnahmen möglichst wenig durchführt.

Die Milz gehört zu dem lymphatischen System und ist oftmals vergrößert. Die Leber ist auch manchmal vergrößert und sie gehört eigentlich nicht zu dem lymphatischen System. Wie kommt es dazu?

Die Leber ist auch ein Immunorgan mit massiver Bedeutung für die Infektabwehr und daher fühlen sich Lymphzellen dort einfach wohl. Die Leber ist einer Lymphzelle näher als die Prostata zum Beispiel. Deshalb ist es nicht ganz so überraschend. Wenn man zum Beispiel die Milz operiert, kann die Leber durchaus einen Teil dieser Aufgaben übernehmen, nämlich den Blutstrom zu filtern von Dingen, die da nichts verloren haben. Das ist die wesentliche Aufgabe dieser beiden Organe. Und insofern gibt es eine gewisse funktionelle Verwandtschaft zwischen Leber und Milz. Dementsprechend können in der Krankheitsausbreitung durchaus Milz und Leber auch betroffen sein.

Mit der Diagnose wird auch nach Infektionen gesucht. Welche Infektionen spielen eine Rolle?

In Bezug auf Infektionen hat die Hodgkinsche Erkrankung zwei wichtige Facetten. Die Entstehung hat bei einem Teil der Menschen etwas mit dem Pfeifferschen Drüsenfieber Virus – dem Epstein-Barr-Virus – zu tun, nicht in dem Sinne, dass das Pfeiffersche Drüsenfieber Virus einen Menschen infiziert und dann die Erkrankung direkt verursacht, aber im Sinne, dass es die Entstehung begünstigen kann, indem der Virus ein Milieu schafft, in dem die Infektion leichter entsteht. Daneben muss man klar sagen, dass die Hodgkinsche Erkrankung manchmal im Verhältnis zur Ausdehnung der Erkrankung eine unverhältnismäßig starke Abwehrschwäche zur Folge hat. Das bedeutet, dass Patienten mit Hodgkinscher Erkrankung stärker gefährdet sind von Infektionen. Sie können auch nach Abklingen der Erkrankung durchaus noch Infektionen wie zum Beispiel Gürtelrose o.ä. bekommen. Das muss man bei der Betreuung von Patienten mit Hodgkinscher Erkrankung berücksichtigen.

Wird die Knochenmarkpunktion noch gemacht?

Früher hatten wir sehr präzise bestimmt, wo die Krankheit überall sitzt und wir hatten noch, als ich Medizin zu betreiben begonnen habe, den Bauch aufgeschnitten, Lymphknoten aus dem ganzen Bauch herausgeholt, die Milz operiert, um genau zu wissen, wo überall die Krankheit sitzt. Das war damals notwendig, weil wir keine so guten Verfahren hatten, um es radiologisch festzustellen, und weil zu dieser Zeit die alleinige strahlentherapeutische Behandlungsverfahren zum Einsatz kam. Und da war natürlich die Kenntnis der Ausdehnung von größter Bedeutung.

Heute ist diese Ausdehnungsdiagnostik nicht mehr von zentraler Bedeutung, weil immer Chemotherapie dabei ist. Aber es gibt Fälle, bei denen die Wahl der Therapie ausschließlich von einem Knochenmarksbefall abhängen würde, und in diesem Fall würde man punktieren. Aber diese Fälle sind mit dem Einsatz moderner Verfahren wie PET/CT sehr selten geworden. Wenn es keinen Zweifel gibt, dass im PET/CT im Knochenmark nichts ist, hält man die Knochenmarkpunktion heute für verzichtbar.

Welche Aufnahme-Methoden gibt es?

Neben CT, MRT gibt es die Positronen-Emissions-Tomographie, bei der man quasi den Stoffwechsel beobachten kann, was für Tumoren besonders interessant ist zu sehen, weil dort ja oftmals ein erhöhter Stoffwechsel ist. Das PET/CT ist ein Verfahren, bei dem man anstelle eines klassischen Röntgenkontrastmittels im CT einen radioaktiv markierten Zucker gibt, und dieser radioaktiv markierte Zucker markiert die Areale im Körper, in denen viel Zucker gefressen wird. Tumoren tun das. Tumoren sind stark auf Glukose angewiesen, weil sie genötigt sind, aus Glukose Struktur zu machen. Das ist nicht absolut spezifisch für Tumoren. Eine starke Entzündungsreaktion würde im PET/CT genauso eine Anreicherung zeigen, aber es ermöglicht eine Zusatzinformation über Strukturen, die sonst widersprüchlich sein können. Daher kann man mit dem PET/CT die Ausdehnung besser abschätzen. Daher verwenden wir es meistens.

Aber noch wichtiger ist das PET/CT zur Messung des Therapieerfolges. Weil bei der Hodgkinschen Erkrankung immer wieder kleine Knoten übrigbleiben und die Therapie nicht zu einem vollständigen Verschwinden der Knotenbildungen führt, ist für die Frage des Therapieergebnisses entscheidend zu sehen, dass diese Restknoten keine erhöhte Stoffwechselaktivität mehr besitzen, und damit kann man deutlich besser abschätzen, ob von diesem Restknoten ein Rückfall Risiko ausgeht oder nicht.

Was müssen für Untersuchungen stattfinden, bevor die Therapie beginnen kann?

Die Ausdehnung präzise festzulegen ist eine der Notwendigkeiten. Daneben überprüft man die Organfunktionen. Wichtig ist die Funktion des Herzens, der Leber und der Lunge, weil bei den Chemotherapien ein Medikament dabei, das die Lunge beschädigen kann. Und dieses Medikament kann auch Langzeitschäden verursachen, die auch gefährdend sein können. Daher muss man vorher präzise wissen, ob man dieses Risiko nicht mit einer vorgeschädigten Lunge steigert.

Wenn die Diagnose im ersten Schritt abgeschlossen ist, kommt man zur sogenannten Klassifikation. Was genau sind Klassifikationen?

Die Therapieentscheidungen bei der Hodgkinschen Erkrankung legt fest, in welchem Verhältnis Chemotherapie und Bestrahlung zur Heilung eingesetzt werden und daher gehen in diese Entscheidung ein:

Das Stadium: Wie viele Lymphknoten-Regionen im Körper sind betroffen? Zusätzlich zum Stadium spielt die Erfahrung aus 30/40 Jahren eine Rolle, aus der man weiß, dass Bestrahlung allein nicht reicht. Und da gibt es bestimmte Faktoren, die auch berücksichtigt werden müssen:

Dazu gehört die Frage, ob eine B-Symptomatik, also eines dieser Begleitsymptome vorliegt. Neben dieser Frage gibt es noch weitere Parameter, die in diese Klassifikation einfließen. Dazu gehören Labortests, die Entzündungsaktivität anzeigen, wie die BSG. Dazu gehört die Größe des Knotens im Brustkorb, die man immer noch archaisch misst, als der Anteil des Thorax Durchmessers, den dieser Knoten dort hat. Dazu gehört die Frage, ob auch Organe außerhalb des lymphatischen Systems betroffen sind. Und die Zahl der betroffenen Lymphknotenareale spielt auch eine Rolle.

Mit diesen Faktoren kann man mit großer Präzision sagen, ob das Rückfallrisiko außerhalb des Bestrahlungsfeld mittelgroß oder klein ist und damit kann man das Verhältnis von Bestrahlung und medikamentöser Therapie präzise festlegen. Wenn die Lymphknoten noch genauer in der Pathologie untersucht worden sind, gibt es eine finale Diagnose, um welche Sorte von Lymphom es sich handelt.

Welche sind die Hauptsorten beim Hodgkin und wie relevant ist die Unterscheidung für die spätere Therapie?

Es gibt histologisch Subtypen und die meisten von denen spielen keine Rolle. Alle Subtypen, die in die Gruppe des klassischen Hodgkin-Lymphoms gehören, sind prognostisch nicht von großer Bedeutung und beeinflussen die Behandlung nicht.

Es gibt eine Subgruppe, der sogenannte Lymphozyten-prädominante Hodgkin, der nicht als klassischer Hodgkin betrachtet wird. Dieser unterscheidet sich vom Hodgkin und ist wahrscheinlich biologisch eine andere Erkrankung, hat eine sehr gute Lebenserwartung, trotz der Tatsache, dass er eine etwas kleinere Heilungsrate mit den klassischen Hodgkin Therapien hat. Und bei dieser Erkrankung diskutieren die Experten auf der Welt, ob man sie wie eine Hodgkinsche Erkrankung behandeln soll oder ob man sie eher wie ein anderes Lymphom behandeln soll. Diese Diskussion ist bisher noch nicht abgeschlossen.

Aber die Mehrheit der Hodgkin-Lymphome ist klassisch und die werden alle gleich behandelt, stadienadaptiert, aber nicht histologieadaptiert.

Ein Projekt der Strube Stiftung