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Chronische myeloische Leukämie (CML)

Die chronische myeloische Leukämie (CML) ist eine Krankheit mit vielen Gesichtern. Sie kann krisenhaft oder auch ganz ruhig verlaufen. Herr Professor Aulitzky vom Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart spricht in diesem Film über die Facetten dieser Krankheit.

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Die CML ist eine Erkrankung, die fast immer friedlich beginnt. Sie kann sich mit Symptomen zeigen, teilweise auch mit seltsamen Symptomen. Bei der CML sind die Leukozytenzahlen manchmal sehr hoch und das kann zu Durchblutungsstörungen führen. Aber meistens bemerken die Leute die Erkrankung gar nicht, sondern eine zufällige Blutbildkontrolle zeigt, dass diese Erkrankung vorliegt. Beschwerden sind die Ausnahme und man könnte mit dieser Erkrankung problemlos leben, wenn sie so bleiben würde. Gefährlich ist, dass sich bei allen Patienten aus dieser friedlichen Erkrankung, wenn man sie nicht behandelt, früher oder später eine aggressivere Variante der Leukämie ausbildet.

Blastenkrise

Die bezeichnet man als Blastenkrise, die von der Natur der Sache her ähnlich einer akuten Leukämie ist. Blasten (unreife Zellen) werden in ihrem unreifen Zustand in die Blutbahn geschüttet.

In der chronischen Phase (normale Phase) sieht das Blutbild nahezu normal aus, aber es sind zu viele Zellen im Blut und etwas vermehrt unreife Zellen, aber nur geringgradig vermehrt die ganz unreifen Zellen (Blasten). Bei der Blastenkrise wird das Bild einer akuten Leukämie ähnlich, das Knochenmark funktioniert nicht mehr gut und die Blasten dominieren das Bild. Bei diesen Patienten ist die Behandlung außerordentlich schwierig und man erreicht meistens keine nachhaltigen positiven Effekte. Das ist das Wesen dieser Leukämie.

Die Behandlung muss dafür sorgen, dass diese Phase erst gar nicht entsteht. Das Ziel ist nicht nur die Normalisierung des Blutbildes, sondern das Zurückdrängen der Erkrankung, so dass keine weiteren negativen Entwicklungen mehr passieren können. Da haben wir in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht.

Was bedeutet myeloisch?

Myeloisch bezeichnen wir die Zellen, die aus dem Knochenmark kommen. Das ist ein historischer Begriff und war damals im Gegensatz zu lymphatisch gedacht. Lymphatisch kommt aus dem Lymphgewebe, myeloisch aus dem Knochenmark. Das sind im Wesentlichen jene Zellen, die wir dringend benötigen, um Bakterien zu fressen. Die Abkömmlinge der myeloischen Reihe sind ganz essenziell für die Infektabwehr: Bakterien abwehren im Magen, in der Lunge etc. Weil aber bei der CML diese Zellen völlig normal funktionieren, haben die Patienten auch kein Problem. In der chronischen Phase sind es also zu viel von den guten Zellen, die ganz normal funktionieren.

Bild auf dem erklärt wird, was myeloisch bedeutet

Symptome oder reiner Zufallsbefund?

Bei den meisten Patienten ist es ein Zufallsbefund. Manchmal kommen Symptome vor, weil die Milz vergrößert ist. Manchmal, aber relativ selten, kommen Symptome vor, weil die Leukozytenzahl so hoch ist, dass die Durchblutung in den Organen behindert ist. Zudem kommen Patienten manchmal zum Arzt, weil sie sich schwächer fühlen oder andere unspezifische Beeinträchtigungen haben.

Sehen die Zellen bei der CML anders aus oder sehen sie relativ normal aus?

Man hat eine typische Verteilung von unreiferen Zellen, die man im Blut erkennt, sodass man aufgrund der mikroskopischen Untersuchung schon sehr klar den Verdacht äußern kann. Um die Diagnose zu sichern, benötigt man zusätzlich genetische Untersuchungen. Man muss die Chromosomen untersuchen und dabei findet man das sogenannte Philadelphia Chromosom. Das ist beweisend für die chronisch myeloische Leukämie.

Bild, das zeigt, dass sowohl das 9. und das 22. Chromoson verändert sind.

Die Chromosomen sind der Größe nach geordnet. Das 22. das kleinste und das Erste ist das größte Chromosom. Die Entdeckung des Philadelphia Chromosoms war dieses verhutzelte 22er Chromosom, das klein und verkrüppelt war. Man hat eine Reihe bahnbrechender Entdeckungen an diesem Chromosom gemacht. Zum einen war es die Tatsache, dass eine Erkrankung mit einem verkrüppelten Chromosom verbunden war. Dann hat man entdeckt, dass die Ursache dieser Verkrüppelung ein Austausch von genetischem Material war, von einem Chromosom auf ein anderes und gleichzeitig in die Gegenrichtung. Das bezeichnet man als Translokation.

Bild von chromosomalen Veränderungen

Und die nächste aus der damaligen Sicht ebenso unerwartete Entdeckung war, dass dieser Bruch immer an derselben Stelle passiert. Vorher hätte man erwartet, dass bei bösartigen Erkrankungen etwas brechen kann, aber es bricht irgendwo.

Bild auf dem erklärt wird, was myeloisch bedeutet

Die weitere bahnbrechende Entdeckung war, dass diese Stelle, an der das gebrochen ist, immer dieselben Gene beteiligt. Eines hat man nicht gekannt, eines hat man aus einem Mäuseleukämie-Virus gekannt. Damit wurde klar, dass es ausreicht, wenn sich eigene Gene verändern, um eine bösartige Erkrankung zu erzeugen. Und das hat letztlich die Forschung eröffnet bis zu der heutigen modernen Therapie, bei der man einen spezifischen Hemmstoff gegen diese Veränderung gefunden hat. Dieser hat die Lebenserwartung der Patienten normalisiert. Deshalb müssen wir heute hier keine Besorgnis mehr haben.

Kann man das so erklären? Es entsteht eine Zelle, bei der das Philadelphia Chromosom entstanden ist. Diese Zelle vervielfältigt sich. Jetzt hat man eine Methode gefunden, die genau an diesen Zellen andockt und diese Vervielfältigung unterbindet?

Die Grundlage, wie diese Veränderung zu unkontrolliertem Wachstum führt, ist die Tatsache, dass ein wichtiges Enzym in der Zelle immer aktiv ist. Und dieses Enzym führt durch seine dauernde Aktivität zur kontinuierlichen Stimulation von Wachstumswegen, die normalerweise von äußerer Regulation abhängig sind. Die geht dadurch verloren und deshalb hören die einfach nicht auf, wachsen so lang, bis sie wirklich als Erkrankung sichtbar sind. Daneben führt dieses unkontrollierte Wachstum bei diesen Zellen auch dazu, dass weitere Mutationen entstehen. Und das ist der Mechanismus, über den diese Blastenkrisen entstehen. Sie führt einfach zu einer genetischen Instabilität. Die Häufigkeit von Mutationen steigt. Und auf diese Art und Weise ist die ursprünglich nur das Wachstum stimulierende Veränderung auch die Basis für den Weg, über den dann die tödlichen Blastenkrisen entstehen.

Wie viele CML-Patienten haben dieses Philadelphia Chromosom?

Eigentlich alle. Eine Erkrankung, die das Philadelphia Chromosom nicht hat, muss man eigentlich als eine andere Erkrankung betrachten. Bei den Patienten, die kein Philadelphia Chromosom haben, ist immer noch Heilung durch Transplantation der einzige Ausweg. Aber für alle Patienten, die dieses Philadelphia Chromosom haben, gibt es ein Medikament, welches genau damit interagiert und diese Zellvermehrung unterbindet. Das Medikamente ist ein Medikament, das dieses genannte Enzym blockiert. Das Enzym ist für die Funktion der normalen Zellen ziemlich unwichtig bzw. man versteht nicht genau, was dieses Enzym normalerweise macht. Man kann es pharmakologisch sehr effektiv hemmen, ohne wesentliche Nebenwirkungen zu erzeugen. Und auf diese Art und Weise bringt man die Leukämie bei fast allen Menschen so zum Verschwinden, dass nur mehr eine in 10.000 oder eine in 100.000 Zellen von diesen malignen Zellen abstammt. Wenn man eine so qualitätvolle Rückbildung erreicht, sind die Menschen vor der Verschlechterung in Richtung einer Blastenkrise weitestgehend (zu 98%) geschützt.

Das ist unsere Erfolgsgeschichte. Und das ist vor allen Dingen auch eine Erfolgsgeschichte, bei der die direkte Linie zwischen einer Reihe von bahnbrechenden wissenschaftlichen Erkenntnissen bis zum Erfolg für die Behandlung lückenlos ist.

Wie heißt das eingesetzte Medikament?

Das erste in dieser Gruppe heißt Imatinib. Und die erste Studie, an der wir teilgenommen haben, war 1998. Es ist erfreulicherweise schon lange unsere paradigmatische Erfolgsgeschichte und wir hoffen auf weitere. So tolle Geschichten haben wir leider noch nicht so viele in unseren letzten Jahren finden können.

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