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Alles zur Therapie von Hodgkin-Lymphomen

Wenn man die Diagnose eines Hodgkin-Lymphoms erhalten hat, geht es weiter mit der Therapie. Wie läuft diese ab? Und wie geht es mir damit? Diese und viele weitere Fragen beantwortet Herr Professor Aulitzky in diesem Film.

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In welche Art von Krankenhaus sollte man für die Therapie eines Hodgkin-Lymphoms gehen?

Der Hodgkin hat Eigenschaften, die eine Zusammenarbeit mehrerer Disziplinen ganz wichtig machen: 

  • Ich brauche einen guten Pathologen, der mit Präzision die Erkrankung charakterisiert
  • Ich brauche einen Hämatoonkologen, der die Therapie sicher durchführen kann
  • Ich brauche einen Menschen, der sich gerade mit den Problemen junger Patienten gut auseinandersetzen kann, wie Erhaltung der Fruchtbarkeit, Vermeidung von Spätschäden in der Nachbetreuung
  • Und ich brauche einen Strahlentherapeuten, der alles bestrahlt, was bestrahlt werden muss, aber nichts bestrahlt, was nicht bestrahlt werden muss.

Das sind Voraussetzungen, die mit Sicherheit an Zentren gegeben sind. Wobei gut zusammenarbeitende Spezialisten an anderen Institutionen auch optimale Qualität liefern können. Es ist wichtig, dass alle diese Disziplinen an Bord sind und damit Sicherheit der Heilung und Sicherheit der Therapie gewährleistet sind.

Ist es wichtig, an Studien teilzuehmen? Werden noch viele Studien zum Thema Hodgkin-Lymphom gemacht? 

Unsere heutigen Vorgehensweisen bei der Hodgkin Erkrankung sind das Ergebnis einer jahrzehntelangen Studientätigkeit in Deutschland. Die Regeln wurden durch die großen deutschen Studiengruppen festgelegt und nur durch diese Studien konnte man die Heilungsraten so steigern, wie wir es heute erreicht haben und parallel dazu die Intensität der Therapie so reduzieren, dass die Langzeitfolgen möglichst gering sind. Diese Studien laufen immer noch, sind aber durch die strengeren arzneimittelrechtlichen Rahmenbedingungen, die heute existieren, etwas erschwert, so dass zurzeit nicht für alle Stadien eine solche Registerstudie zur Verfügung steht.

Wie funktioniert die Therapie? Und wie sind die Heilungschancen?

Es gibt kein Stadium beim Hodgkin-Lymphom, bei dem die Heilungsrate unter 80% ist. Das heißt, in allen Stadien macht man den überwiegenden Teil der betroffenen Patienten gesund. Weil es aber junge Menschen sind, die betroffen sind, ist es notwendig, dieses Ziel mit so wenig wie möglich Behandlung zu erreichen. Wenn jemand noch siebzig Jahre mit Langzeitfolgen einer Therapie leben muss, müssen diese Langzeitfolgen so gering wie möglich gehalten werden. Daher ist so viel wie nötig und so wenig wie möglich die Grundlage der Hodgkin Therapie.

Das ist auch der Grund, warum man bevorzugt Bestrahlung und Chemotherapie einsetzt, weil durch die Kombination dieses Einsatzes die Intensität beider Maßnahmen reduziert werden kann. Die Stadieneinteilung und die Klassifikation des Hodgkins bestimmen über das Verhältnis, wie man Bestrahlung und Chemotherapie zusammensetzt.

Wie sind die Stadien definiert?

Die Stadien sind durch die Ausbreitung definiert. Wenn z.B. der ganze Körper betroffen ist, kann Bestrahlung nicht das Hauptprinzip sein. Die Stadien werden durch zusätzliche Faktoren definiert, bei denen man aus Erfahrung weiß, dass Herde außerhalb der nachweisbaren Herde relativ häufig sind und damit Rückfälle bei ausschließlicher Bestrahlung die Regel sind.

Und aus diesen Faktoren setzt man eine Klassifikation zusammen und unterscheidet in drei Gruppen von Patienten:

  • Die erste Gruppe im frühen Stadium bekommt wenig Chemotherapie. Nur zwei Monate. Das Schema, das hier einsetzt wird, heißt ABVD. Das ist in dem Fall auch simpel, weil es die Anfangsbuchstaben der generischen Namen der Substanzen sind. Hier gibt man zwei Zyklen ABVD, wobei jeder Zyklus zwei Gaben im Abstand von 14 Tagen sind, so dass man insgesamt eine Chemotherapie von zwei Monaten hat. Daraufhin schließt sich obligat eine Bestrahlung an, weil man in einer Studie gesehen hat, dass bei Weglassen der Bestrahlung, bei den sehr gut ansprechenden Patienten, die Rückfallrate etwas steigt. Die Bestrahlung dauert circa einen Monat. Diese Patienten haben Glück, sie haben zu weit über 90% die Erkrankung mit einer drei Monate dauernden Therapie wieder los. Man muss allerdings schon sagen, auch diese Therapien sind nicht ganz harmlos. Die für die jungen Leute gravierendste Nebenwirkung, die alle spüren, ist die nachlassende Kondition. Ich hatte schon Patienten, die vorher Marathon gelaufen sind, während der Chemotherapie sich der Walking Gruppe ihrer Großmutter angeschlossen haben, und ungefähr vier oder fünf Monate nach der Therapie wieder Marathon gelaufen sind. Das ist für die Patienten ein eindrücklicher Einschnitt, wie schwach man sein kann, aber es ist reversibel. Danach erholt man sich wieder und erreicht wieder die alte Leistungsfähigkeit.
  • Beim mittleren Stadium ist die Chemotherapie ungefähr doppelt so lang und setzt sich aus ABVD und BEACOPP zusammen. Man beginnt zuerst mit BEACOPP. BEACOPP sind mehr Buchstaben, also auch mehr Substanzen. Daher ist die Behandlung deutlich intensiver. Nach zwei Zyklen BEACOPP schließen sich zwei Zyklen ABVD an. Bei den Patienten, die hervorragend ansprechen, bei denen das PET komplett negativ ist, kann die Bestrahlung unter Umständen unterlassen werden. Also ist es auch eine Therapie, die relativ zügig abgeschlossen ist. Die braucht etwas länger, circa ein halbes Jahr, bis alles vorbei ist. Auch hier ist die Heilungsrate 90% oder mehr.
  • Bei den fortgeschrittenen Stadien spielt die Bestrahlung nur für Reste nach einer kompletten Chemotherapie eine Rolle. Und hier führt man je nach Therapieergebnisse mehr Zyklen der BEACOPP Therapie durch, schaut ob am Schluss noch was übrig ist, und bestrahlt nur metabolisch, sprich im PET-CT positive Restbefunde. Hier hängt die Zahl der Zyklen von dem Ergebnis im PET-CT nach zwei Zyklen ab. Wenn man nach zwei Zyklen nur noch negative Knoten findet, dann sind vier Zyklen und damit zwölf Wochen ausreichend. Wenn noch eine Restaktivität nachweisbar ist, benötigt man sechs solcher Zyklen und dann sind es noch sechs Wochen zusätzlich, das heißt 18 Wochen. Wenn dann noch was Positives ist, dann kommt noch Bestrahlung dazu und dann ist es circa ein halbes Jahr. 

Wie geht es einem in den Pausen zwischen den Zyklen? Kann man seinem Leben einigermaßen nachgehen?

Einigermaßen ist die richtige Bezeichnung. Es wäre unehrlich, nicht mit Einschränkungen zu rechnen in dieser Situation. Die Kraft und die Kondition sind herabgesetzt, und zwar erheblich. Man kann arbeiten in dieser Phase, wenn man möchte, aber es gibt sicherlich Tage dazwischen, an denen die Arbeitsfähigkeit nicht gegeben ist. Und es gibt Patienten, bei denen sie gar nicht gegeben ist. Die meisten Patienten lassen sich während dieser Zeit krankschreiben, weil es zu unsicher ist, an welchen Tagen die Funktionalität so gut wäre, dass eine Leistung erbracht werden könnte. Ich persönlich würde es für solche Situationen günstig finden, wenn man halbtags Krankenstand hätte, aber das gibt es leider noch nicht. Das ist für chronisch Kranke ein erhebliches Problem. Somit sind die meisten Menschen im Krankenstand, können aber durchaus an den Tagen, an denen es ihnen gut geht, nicht nur medizinische Dinge tun, sondern auch vergnügliche Dinge. Man kann spazieren gehen, man soll ein bisschen Sport treiben im Rahmen des Leistungsniveaus, das man hat und es gibt Tage, an denen man sich auch richtig wohl fühlt.

Ist das Immunsystem einigermaßen fit oder muss man große Angst vor Infektionen haben?

Es ist nie komplett fit, aber es ist die meiste Zeit so fit, dass man nicht vor Kontakt mit gesunden Menschen Sorgen haben muss. Vor Kontakten mit Menschen, die gerade Krankheitserreger ausstoßen, sollte man auch als gesunder Mensch Abstand halten.

Ist die Bestrahlung einigermaßen verträglich?

Die Verträglichkeit der Bestrahlung hängt vom Ort der Bestrahlung ab. Allerdings sind die Dosierungen, die hier notwendig sind, nicht sehr hoch, sodass im Durchschnitt die Bestrahlung gut vertragen wird. Dass man Hautprobleme wie früher bekommt ist bei den heutigen Dosierungen selten bzw. nicht zu erwarten.

Sie hatten berichtet, dass ein Patient im Frühstadium seine Therapie absolviert hat, davor und auch danach wieder Marathonläufer war. Wie ist das bei mittlerem und fortgeschrittenem Zustand?

Da gilt das Gleiche. Eine weitgehende Wiederherstellung des Zustandes vor Therapie kann man erwarten, eine vollständige tritt nicht bei allen Patienten ein. Es gibt Patienten, die weiterhin Einschränkungen ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit haben in einem Bereich, der im Alltag nicht stört. Es gibt selten Patienten, die auch gewisse Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit haben. Es sind Dinge, die manchmal anhaltend eingeschränkt sind. Auch die werden innerhalb der ersten Jahre meistens wieder weitgehend normal, so dass man nicht wesentlich beeinträchtigt ist. In meinem Medizinleben habe ich zweimal erlebt, dass Menschen aus dem Beruf rausgefallen sind, weil sie sich nicht so gut erholt haben, wie man es sich wünschen würde.

Wie ist es, wenn ein Rezidiv zum Ersten Mal auftritt? Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Beim ersten Rezidiv gibt es dezidiert noch eine ordentliche Heilungschance. Die Chance, Menschen hier von der Krankheit komplett zu befreien, sind in der Größenordnung von 50%, sodass Behandlungen durchaus sinnvoll und notwendig sind.

Die Therapien, die man hier durchführt, sind zum Teil weniger belastend als die erste Behandlung. Allerdings würde man bei jungen Menschen schon versuchen, die Heilung durch eine Hochdosistherapie Stammzelltransplantation zu sichern, dass wirklich nie wieder ein Rückfall kommt. Zusätzlich stehen die neuen Medikamente bisher nur im Rückfall zur Verfügung oder nahezu in den meisten Fällen und sind aber hochwirksame Medikamente mit Rückbildungsraten. Die Erkrankung wird zumindest schon mal zurückgedrängt von über 80%. Hier spielen Antikörper eine Rolle, die entweder mit einem Chemotherapeutikum verstärkt sind und damit relativ spezifisch die Tumorzellen töten können. Zusätzlich gibt es heute auch Immuntherapie Strategien, bei denen das Immunsystem wieder aktiviert wird, um diese Reed-Sternberg-Zellen zu attackieren. Das sind hochwirksame, gut verträgliche Therapien.

Wie ist das bei den Fällen, wo ein weiteres Rezidiv auftritt?

2021 ist ein sehr berühmter junger YouTuber gestorben, der ein zweites Rezidiv von einem Hodgkin-Lymphom hatte. Er hat für sich den Beschluss gefasst, jegliche weitere Therapie abzulehnen. Seine Entscheidung will ich überhaupt nicht infrage stellen. Aber nachdem das wirklich eine Situation war, die sehr intensiv im Internet diskutiert worden ist, nochmal die Frage: Wenn ich jetzt ein zweites Rezidiv habe, ist es dann wirklich so, dass man sagen muss: Jetzt gibt es keine Hoffnung mehr?

Es hängt davon ab, nach welchen Vorbehandlungen dieses zweite Rezidiv aufgetreten ist. Wenn ein zweites Rezidiv nach Ausschöpfung aller Möglichkeiten eingetreten ist, ist eine Heilung ungewöhnlich. Also zumindest haben Heilungen dann eine Häufigkeit wie Wunder. Aber das ist keine Situation, wo man mit aller Gewalt versuchen würde, einen Menschen zu heilen. Wenn aber Optionen mit Heilungsperspektive noch nicht durchgeführt wurden, ist Heilung noch denkbar.

Aber wenn wir auf den ersten Fall zurückgehen, ist erstens einmal eine Hodgkinsche Erkrankung eine Erkrankung, die bei den meisten Patienten nicht innerhalb kurzer Zeit zum Tod führt. Es gibt durchaus Patienten, die auch ohne Behandlung eine Weile ganz gut leben. Zusätzlich gibt es bei diesen Patienten, weil es eben oft eine chronische Krankheit ist, eine ganze Reihe von chemotherapeutischen und nicht-chemotherapeutischen Möglichkeiten, mit denen man die Krankheit wieder zurückdrängen kann und dann hat man wieder eine Weile Ruhe!

Und ich betreue zum Beispiel eine Patientin, bei der auch nach aggressiver Therapie mehrfach Rückfälle aufgetreten sind, und inzwischen betreue ich sie in der Situation seit nahezu 20 Jahren. Sie hat immer wieder eine Chemotherapie und die ist auch nicht angenehm, aber da wählt man auch nicht zu aggressive Therapien. Wenn man sie fragen würde, wäre sie definitiv der Überzeugung, dass sie insgesamt ein Leben hatte, bei dem es sich gelohnt hat, um Zeit zu kämpfen. Nicht zuletzt, weil sie auch ihre Kinder bis ins nahe Erwachsenenalter begleiten konnte. Und sie lebt noch. Das heißt die 20 Jahre und dann geht es jetzt noch weiter.

Das heißt, es gibt Patienten, die daran sterben. Aber die Vorstellung, dass man durch Unterlassung von Therapien jetzt sein Ende sehr rasch beschleunigen könnte, ist meistens nicht realistisch. Und die Menschen leben mit Therapie im Durchschnitt deutlich besser, als wenn man die Therapie unterlässt. Insofern deckt sich hier der Kampf um Zeit auch mit dem Kampf um Lebensqualität. Und daher würden wir von unserer Warte aus unseren Patienten jedenfalls nicht grundsätzlich die Unterlassung von Therapie empfehlen. Es gibt Situationen, in denen man einem Menschen sagen muss: Wir können da jetzt nicht mehr viel tun, außer zu lindern. Aber das würden wir bei unseren Patienten dann auch klar so aussprechen und insgesamt versuchen, die Lebensqualität so gut wie möglich zu erhalten.

Daher denke ich schon, dass man auch in so einer Phase besser dran ist, wenn man betreut wird, als wenn man mit der Krankheit allein ist.

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